20130515-453 HL7 CDA标准中文本地化相关问题研究

HL7 CDA标准中文本地化相关问题研究

张浩 黄新霆 焦杜娟

①方正国际软件有限公司,100080,北京市海淀区北四环西路52号方正国际大厦5层

摘 要 HL7 组织制定的CDA标准是目前世界上通用的医疗文档标准,但其具体实施过程中,

中国本地数据集仍需制定相应的应用指南。其在中国的大规模应用仍需解决支持中文字符、

表达、特殊数据的表达、中医药处方表达等问题。本文首先探讨了在充分借鉴国际成功经验,基于模板技术制定CDA中文应用指南的方法和思路,在这一方法学的指引下,本文客观分析了CDA标准下如何解决中文字符的支持,对中国医疗环境中特殊数据项的支持,与中国卫生行业信息数据元标准的兼容,对中医处方的支持,缺少中文医学术语集的处理,相应OID的分配与指定等问题,并提出了相应的解决办法或思路。

关键词 CDA,本地化,模板,构件

1 引言

HL7 CDA是由HL7组织制定的第一个基于XML和HL7 V3的临床文档标准,是以文档交换为目的的描述临床文档结构和语义的文档标准,但这一标准是框架性的,理论上适用于所有的医学文档,但当表达具体病历内容时,仍需要做很多具体的约束,才能真正实现语义的互操作性。为了解决各个机构间在具体场景下的CDA医学文档表达一致性问题,在美国,HL7、IHE、HITSP等机构均制定了一系列的CDA应用指南(Implementation Guide),比如HL7 Continuity of Care Document (CCD)、IHE Patient Care Coordination (PCC)、Consolidated CDA等内容,这些指南在医疗信息化建设中起到了重要作用,其中的一些内容已经被美国Meaningful Use作为正式要求的基本标准。加拿大、欧洲等国在具体应用CDA时,也根据当地情况制定了相应的应用指南。应用指南也经常被称作CDA文档模板(CDA Templates)

[1]。自2009年新医改以来,我国卫生信息化发展迅速,医院间和区域信息共享交换的需求越来越多,且最重要的共享内容就是病历、健康档案等文档类内容,支持共享的文档标准就显得特别重要。2005年CDA标准第二版发布后,很快引起重视,国内许多专家学者进行了深入研究,且已经在一些项目中得到应用。但在实际应用中,也发现一些问题,比如CDA标准学习周期长,项目进展慢,CDA文档间无法有效共享信息,如何表达国内特有的内容等,客观形势迫切要求制定符合中国国情的CDA标准应用指南[2] [3] [4] [5]。2011年,在HL7中国委员会的统一组织下,开始了《出院摘要》等文档的CDA应用指南制定工作,而在CDA标准本地化的过程,首先要做的就是研究出一种适合中国国情的方法学,其次就是标准如何表达中文本地化的内容,其三就是如何在我国卫生信息标准化基础薄弱的情况下,集中力量解决急需的问题,建立本地化的CDA文档标准。下面我们首先探讨一下CDA本地化方法学。 2 CDA中文本地化方法学

首先,CDA中文本地化是国际CDA规范在中国的落地与应用,是在国际统一规范容许的范围内对国际CDA规范加上一些适合于中国国情的约束。CDA中文本地化不是学习和模仿CDA开发的一套方法学开发独立的与国际CDA不兼容的中国本地的医学文档交换标准。因此,CDA中文本地化并不是从零开始,在国外,都能找到许多可供借鉴参考的标准,如前述CCD、PCC、Consolidated CDA等,特别是HL7 Consolidated CDA,是美国各个标准化组织在汲取前一阶段各家分别制定自己的应用指南,导致内容表达不一致、共享不畅的经验教训的情况下,以HL7 、IHE为主联合各方参与者,共同制定的一个合集,具有重要参考意义。其次,标准制定中,遵循“统一规范、复用优先”的原则,将标准主要内容的复用性提高到重要层次,将各个章节(Section)和条目(Entry)单独拿出来组成一个构件库,提高各应用指南间的一致性,降低标准工作量。第三,应用指南的结构化层次适度,既尽量实现内容的完全结构化表达,又充分考虑实际的可实现性,在保证文档的人可读性的前提下,在机器可读性上则①①①

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