小细胞肺癌Microsoft Word 文档

入院记录

姓名:邓某某出生地:**********

性别:女民族:汉族

年龄:54岁职业:居民

婚姻:已婚住址:***********

联系电话:********电子邮件:[电子邮件(E-mail)]

入院时间:2018-6-13 09:01记录时间:2018-6-13 9:08

病情陈述者:病史由患者本人自述可靠程度:认为可靠

主诉:反复胸闷、胸痛伴咳嗽不适1年,加重半月。

现病史:患者于1年前无诱因而发生刺激性呛咳,有少量痰液,伴有左侧胸闷不适感,无发热。当时在当地乡镇卫生院就医,经服"镇咳药"未有明显效果,随后发现痰中间断带少量鲜红色血丝,咳嗽逐步加重,痰量增加,伴有胸闷、气喘不适,在重庆市第三军医大医院明确诊断为“小细胞肺癌”(具体不详)。半月前,患者咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血明显加重,今日为求进一步诊治,门诊以“小细胞肺癌”收入我院。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。

既往史:既往患有“慢性胃炎”多年(具体不详)。[疾病史]进行过规律的预防接种,无手术外伤史,无输血史。无中毒史。无食物及药物过敏史。否认治游性疾病及药源性疾病史。无长期用药史。

个人史:无外地久居史,工作及生活环境良好,生活规律,无不良嗜好,无毒物和血吸虫疫水接触史。无重大精神创伤史,

婚姻史:适龄结婚,配偶体健。子女体健。[避孕手段][口服避孕药史]夫妻感情较好,性生活和谐。

月经史/生育史:初潮年龄:13岁,经期日数:5,周期日数:28,末次月经:51岁,经量正常,月经颜色正常。无气味,无痛经史。[经期相关的症状]

家族史:家族成员均体健,否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查

T 36.7℃P 96次/分R 24次/分 BP 130/82mmHg Wt 43Kg 发育正常,营养中等,神清合作,精神疲倦,自动体位,痛苦面容,语言清晰。全身

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